Notice of Prácticas de privacidad

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

Changes to the Terms of this Notice

I. Your Rights

When it comes to your health information, you have certain rights. This section explains your rights and some of our responsibilities to help you.

You have the right to do the following:

Get an electronic or paper copy of your medical record

• You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask us how to do this.
• We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, cost-based fee.

Ask us to correct your medical record

• You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this.
• We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days.

Request confidential communications

• You can ask us to contact you in a specific way about your medical information (for example, home or office phone) or to send your medical information to a different address.
• We will say, “yes” to all reasonable requests.

Ask us to limit what we use or share

• You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care.
• If you pay for a service or healthcare item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information.

Get a list of those with whom we’ve shared information

• You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared (disclosed) your health information, for up to six years prior to the date you ask, who we shared it with, and why.
• We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and healthcare operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.

Get a copy of this privacy notice

You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.

Choose someone to act for you

If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information. We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.

File a complaint if you feel your rights are violated

You can file a complaint with us if you feel we have violated your rights by contacting our Privacy Officer.

• To file a complaint with our organization, please submit your request in writing to the Privacy Officer, 227 W Trade St, Charlotte, NC 28202, (844) 809-7246, or via email at legal@qckinetix.com. You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services’ Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, by calling 877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
• We will not retaliate against you for filing a complaint.

Your Choices

For certain health information, you can tell us your choices about what we share. If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, contact us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions.

In these cases, you have both the right and choice to tell us to:

• Share information with your family, close friends, or others involved in your care
• Share information in a disaster relief situation
• Include your information in a hospital directory

If you are not able to tell us your preference – for example, if you are unconscious, we may share your information if we believe it is in your best interest to do so. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.In these following cases, we never share your information unless you give us written permission:

• Marketing purposes (We will not use your health information for marketing communications without your written authorization. Please be aware that this form provides consent to use your deidentified health information for medical research purposes and marketing purposes. Please see Section III that explains all personal identifiers will be removed from the health data we share for marketing purposes.)
• Sale of your protected health information
• Most sharing of psychotherapy notes

In the case of fundraising:

• Podemos ponernos en contacto con usted para recaudar fondos, pero puede pedirnos que no volvamos a hacerlo. Respetaremos su petición de no volver a ponernos en contacto con usted.

Nuestros usos y divulgaciones

Normalmente utilizamos o compartimos su información sanitaria de las siguientes maneras:

• Tratamiento
  Podemos utilizar su información sanitaria y compartirla con otros profesionales que le estén tratando.
  Ejemplo: Un médico que le trata por una lesión pregunta a otro médico sobre su estado de salud general.
• Dirigir nuestra organización
  Podemos utilizar y compartir su información sanitaria para gestionar nuestra consulta, mejorar su atención y ponernos en contacto con usted cuando sea necesario.
  Por ejemplo: Utilizamos información sanitaria sobre usted para gestionar su tratamiento y servicios.
• Facture sus servicios
  Podemos utilizar y compartir su información sanitaria para facturar y obtener pagos de planes de salud u otras entidades.
  Por ejemplo: Facilitamos información sobre usted a su seguro médico para que pague sus servicios.

¿De qué otra forma podemos utilizar o compartir sus datos sanitarios?

Se nos permite o exige compartir su información de otras formas, normalmente para contribuir al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos que cumplir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información para estos fines.

Ayuda en cuestiones de salud y seguridad públicas

Podemos compartir información sanitaria sobre usted en determinadas situaciones, por ejemplo

• Prevención de enfermedades
• Ayuda en la retirada de productos
• Notificación de reacciones adversas a la medicación
• Notificación de sospechas de malos tratos, abandono o violencia doméstica
• prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona

Investiga

Podemos utilizar o compartir su información para la investigación sanitaria.

Cumplir la ley

Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo exigen, incluido, entre otros, el Departamento de Salud y Servicios Humanos si quiere comprobar que cumplimos la ley federal de privacidad.

Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos

Podemos compartir información sanitaria sobre usted con organizaciones de obtención de órganos.

Trabajar con un médico forense o un director de funeraria

Podemos compartir información sanitaria con un forense, médico forense o director de funeraria cuando fallece una persona.

Recordatorio de citas:

Podemos ponernos en contacto con usted para recordarle sus citas a través de mensajes de voz, postales o cartas.

Atender las solicitudes de indemnización de los trabajadores, de las fuerzas de seguridad y de otras administraciones públicas.

Podemos utilizar o compartir información sanitaria sobre usted:

• En caso de siniestro laboral
• Para fines policiales o con un funcionario encargado de hacer cumplir la ley
• Con organismos de control sanitario para actividades autorizadas por la ley
• Para funciones gubernamentales especiales como los servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial.

Responder a demandas y acciones legales

Podemos compartir información sanitaria sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación judicial.

Nuestras responsabilidades

• La ley nos obliga a mantener la privacidad y seguridad de sus datos sanitarios protegidos.
• Le informaremos con prontitud si se produce una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
• Debemos cumplir las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una copia del mismo.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de forma distinta a la aquí descrita a menos que usted nos lo indique por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.

Su autorización

Además de que utilicemos su información sanitaria para tratamientos, pagos u operaciones de asistencia sanitaria, puede autorizarnos por escrito a utilizar su información sanitaria o a divulgarla a cualquier persona con cualquier fin. Si nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará a ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esté en vigor. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podemos utilizar ni divulgar su información médica por ningún motivo excepto los descritos en este Aviso.

Personas implicadas en la asistencia

Podremos utilizar o divulgar información sanitaria para notificar o ayudar a notificar (incluida la identificación o localización) a un familiar, a su representante personal o a otra persona responsable de su cuidado, su localización, su estado general o su fallecimiento. Si está presente, antes de utilizar o divulgar sus datos sanitarios, le daremos la oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En caso de incapacidad o de circunstancias de emergencia, divulgaremos la información sanitaria basándonos en una determinación realizada según nuestro criterio profesional, divulgando únicamente la información sanitaria que sea directamente relevante para la implicación de la persona en su atención sanitaria. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables sobre su interés en permitir que una persona recoja recetas surtidas, suministros médicos, radiografías u otras formas similares de información sanitaria.

Acceda a

Tiene derecho a ver u obtener copias de su información sanitaria, con limitadas excepciones. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato distinto a las fotocopias. Utilizaremos el formato que solicite a menos que no sea factible. Debe presentar una solicitud por escrito para obtener acceso a su información sanitaria. Puede obtener un formulario para solicitar acceso poniéndose en contacto con nuestra oficina. Le cobraremos una tarifa razonable basada en los costes para gastos como copias y tiempo del personal. También puede solicitar el acceso enviándonos una carta. Si solicita copias, es posible que se le cobre por el tiempo empleado. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos una tarifa basada en los costes por proporcionarle su información sanitaria en ese formato. Si lo prefiere, le prepararemos un resumen o una explicación de su información sanitaria previo pago de una tasa. Póngase en contacto con nosotros para obtener una explicación completa de nuestra estructura de tarifas.

II. La ley de Carolina del Norte exige que se divulguen a los pacientes las siguientes informaciones relativas a sus historiales médicos:

• Acceso a los historiales médicos: Tiene derecho a solicitar el acceso a su historial médico, y se lo facilitaremos dentro de los plazos especificados por la ley.
• Notificación de divulgación: Estamos obligados a notificarle cualquier adquisición, acceso, uso o divulgación no autorizados de su PHI no cifrada.
• Contabilidad de las divulgaciones: Tiene derecho a solicitar una relación de determinadas divulgaciones de su PHI para fines distintos del tratamiento, el pago y las operaciones de atención sanitaria.
• Restricciones de uso y divulgación: Tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información sanitaria. Estamos obligados a aceptar restricciones adicionales, pero si lo hacemos, nos atendremos a nuestro acuerdo (salvo en caso de emergencia).
• Modificación de los registros: Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información sanitaria. (Su solicitud debe hacerse por escrito y debe explicar por qué debe modificarse la información). Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias.
• Comunicaciones alternativas: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en relación con su información sanitaria por medios alternativos o a lugares alternativos. (Debe presentar su solicitud por escrito.) Su solicitud debe especificar los medios o lugares alternativos, y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se gestionarán los pagos en virtud de los medios o lugares alternativos que solicite.

III. Uso de información sanitaria desidentificada para análisis de marketing e investigación médica:

IV. Información de contacto

Si tiene alguna pregunta sobre este PNP o desea más información sobre sus derechos de privacidad, póngase en contacto con: el Responsable de Privacidad, teléfono: (844) 809-7246, o por correo electrónico en la dirección legal@qckinetix.comDirección postal: 227 W Trade St, Charlotte, NC 28202

Nombre del paciente:

Firma del paciente:

Date:

Fecha de entrada en vigor de la notificación (a cumplimentar por el proveedor): 16 de noviembre de 2023